뇌성마비에 대한 의사들의 생각 ②

 

 

 

 

뇌성마비의 변형을 세가지로 나누어 생각하기

 

 

오늘은 뇌성 마비에 대한 의사들의 생각 그 두 번째 토픽으로 “뇌성마비의 변형을 세가지로 나누어 생각하기”에 대하여

글을 올립니다. 먼저 몇 가지 용어에 대한 복습부터 하겠습니다.

 

 

① 작용근(agonist)과 길항근(antagonist)

근육이 수축하면, 관절이 움직입니다. 그리고 관절의 움직임은 구부리기와 펴기, 안으로 돌리기와 밖으로 돌리기 등

상반되는 방향으로의 움직임이 있습니다.

 

이를 위해 근육은 구부리는 근육과 펴는 근육이 있으며, 서로 반대 역할을 담당합니다.

발목을 올리는 운동을 생각하면, 올리는 근육은 작용근, 반대의 역할을 하는 근육을 길항근이라고 합니다.

관절이 적절히 작용하기 위해서는 두 근육의 균형이 매우 중요합니다.

 

 

② 근육의 성장

뼈에만 성장판이 있는 것이 아닙니다. 근육에도 성장판이 있습니다.

근육의 성장판은 주기적인 수축과 스트레칭에 의해서 성장합니다.

 

아이가 자라면서 키가 크는 것은 단순히 뼈의 길이가 길어지는 것뿐 아니라 근육의 길이도 이에 맞추어 성장해야 합니다

근육의 강직은 근육이 스트레칭되는 것을 방해하므로 적절한 근육의 성장을 방해하는 중요 요소입니다.

 

뇌성마비 아동에서 근육의 성장을 위해서 꾸준한 재활 치료와 보조기 착용이 변형의 예방과 재발을 막는데 아주 중요한

이유가 이 것 때문입니다.

 

 

③ 동적 단축(강직, spasticity)과 정적 단축(구축, contracture)

근육의 원활한 작용을 위해서는 근육과 뼈의 길이가 적절한 비율을 유지해야 합니다.

근육의 단축이란 뼈의 길이에 비하여 근육의 길이가 짧은 상태를 말합니다. 의사들은 근육의 단축을 두 가지로 분류합니다.

 

하나는 실제로는 짧지 않지만 근육의 경직이 있어서 기능적으로 짧은 상태- 동적 단축(강직, spasticity)-이며, 다른 하나는

뼈 성장에 맞추어 근육이 제대로 성장하지 못하여 실제로 근육의 길이가 짧은 상태-정적 단축(구축, contracture)-입니다.

 

의사들은 까치발 변형을 볼 때, 뒷꿈치 근육이 단축되어 있다는 사실 외에, 이 것이 강직인지 구축인지 구별하기 위해

노력합니다. 예를 들면 까치발에 보톡스 주사(효과: 강직을 줄여줌)를 고려한다면, 강직만이 있을 때는 큰 효과를 볼 수

있지만, 이미 구축이 와 있는 경우에는 보톡스 효과가 그 만큼 감소하게 됩니다.

 

 

④ 단축된 근육의 영향

근육을 중심으로 볼 때, 한 근육이 단축되어 있다면, 그 관절은 단축된 근육 쪽으로 움직여 고정되게 됩니다.

예를 들면 종아리 근육이 단축되어 있으면, 족관절이 후방으로 움직여 고정되므로 아이는 걸을 때 까치발을 하게 됩니다.

그래서 의사들은 뇌성마비 아동이 보이는 운동 장애와 보행 장애를 세가지로 나누어 생각하는 습관이 있습니다.

 

1) 1차 이상

1차 이상은 뇌병변 자체로 인해서 팔다리에 발생하는 운동 장애로

①비정상적인 근육의 긴장도(강직)

②작용근과 길항근의 불균형

③평형이나 협동 장애

④선택적 근육 조절 능력의 장애

⑤ 원시 반사 의존성

⑥근력 약화 등입니다.

뇌성마비의 오리지널 병변이라 할 수 있습니다.

 

이 중에서 의사들이 어느 정도 조절이 가능한 것이 ①강직과 ②불균형입니다.

조절 방법으로는 재활 치료, 보조기, 약물, 보톡스, 페놀, 그리고 수술(신경외과의 선택적 후방 신경근 절단술, 정형외과 근육

연장술) 등이 있습니다.

 

③④⑤⑥의 장애는 아이가 크면서 적절한 자극을 통해 8세까지 어느 정도 저절로 좋아지는 경향이 있고, 또한 이런 병적인

부분을 이용한 보이타 치료 법이 있기는 하지만, 의사들이 선택적으로 이를 치료하는 방법은 아직 없습니다.

 

 

2) 2차 이상

아이가 성장하면서 뼈는 길이가 길어지는데, 경직성(1차 이상)은 근육 길이 성장에 필수적인 주기적 근육 신장(muscle

stretching)을 차단하여, 근육의 성장은 골의 성장에 미치지 못하고 마침내 근육의 구축이 발생하게 됩니다.

 

구축이 발생하기 시작하는 시기는 보통 5세 이후입니다. 5세 전에 보톡스 치료를 해서 까치발이 완전히 교정된 예가 가끔

있지만, 5세 이후에는 그런 예를 찾아보기 힘든 이유는 이 때문입니다.

근육의 구축은 뼈와 관절에 추가적인 변형을 일으킵니다.

이런 변형들로는 대퇴골 내염전(안짱 걸음의 주요 원인), 까치발이 있는 양측 마비 아동에서 족부 아치가 무너지는 것(평발),

보행을 못하는 아동에서 고관절이 점점 탈구되는 것 등이 있습니다.

 

이처럼 1차 이상을 가진 소아가 성장하면서 근-골격계에 2차적으로 발생하는 근육 구축과 골-관절 변형을 “2차 이상”

이상이라고 합니다. 이런 2차 변형은 수술적 치료가 가장 효과적입니다.

 

3) 3차 이상 (표 4)

“3차 이상”은 1차 및 2차 이상으로 인한 자세와 운동의 이상을 보상하기 위해, 비교적 정상인 관절 부분에서 일어나는 이상

소견을 말합니다.

 

3차 이상의 예로는, 경한 까치발 변형(1차 혹은 2차 이상)이 있는 소아가 걸을 때, 무릎이 뒤로 빠지는 것이 대표적입니다.

물론 3차 이상은 1,2차 이상을 치료하면 저절로 좋아지는 것으로 여기에 보톡스를 하거나, 보조기를 채우거나 칼을 대는

의사는 없어야겠습니다.

[출처 : 에이블뉴스 칼럼니스트 김하용 (pedos@naver.com) ]